هيات امناي فعلي تامين اجتماعي قانون نميدانند
چکیده :دريافت هر وجهي از بيمهشدگان چه در مراجعه به مراكز درماني ملكي تأمين اجتماعي و چه مراكز دولتي مغاير با قانون است و مصوبات سازمان تأمين اجتماعي و يا هيأت امناي آن فاقد وجاهت قانوني...
“معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی اعتقاد دارد كه نه فقط دريافت فرانشيز از بيمهشدههاي تامين اجتماعي در مراكز ملكي تامين اجتماعي غيرقانوني است، بلكه فرانشيزي كه امروز هم در مراكز غيرملكي از كارگران دريافت ميشود، نيز خلاف مصوبه سال 1368 مجلس شوراي اسلامي است.
محسن ایزدخواه، معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی پیرامون اهمیت درمان و غیرقانونی دانستن دریافت فرانشیز از بیمهشدگان گفت و گویی با ایلنا کرده است که در ادامه می آید:
اين روزها بحثي در محافل كارگري مطرح است كه سازمان تأمين اجتماعي پس از 50 سال كه از قدمت آن ميگذرد بر آن است كه بخشي از هزينههاي درماني كارگران را كه از مراكز درماني ملكي سازمان استفاده كند برخلاف قوانين حاكم و تأكيدات مقام معظم رهبري بر آنها تحميل كند. شما اين اقدام را چگونه ارزيابي ميكنيد و جايگاه قانوني اين مسئله چيست؟
براساس تجربيات جهاني و توصيهها و استانداردهاي سازمان بينالمللي كار مهمترين و اساسيترين رسالت سازمانهاي بيمهاي ارائه خدمات پيري، بازنشستگي و ازكارافتادگي و ارائه درمان در برابر حوادث، بيماريها و بارداري است كه در اين ميان درمان از جايگاه ويژهاي برخوردار است. به طوري كه ارائه خدمات درماني جامع و مناسب را ويترين سازمانهاي بيمهاي درباره جذب بيمهشدگان و متعهد بودن اين سازمان بر ساير تعهدات و خدمات خود ميدانند. لذا تقريباً شكل نظامات بيمهاي در كشورهاي توسعهيافته و پيشرو و به تبع آن ايران با 3 ابزار كليدي و اساسي؛ يعني سيستمهاي مالي، سيستمهاي درماني و سيستمهاي بازنشستگي و ازكارافتادگي بهم درآميخته شده كه اين 3 سيستم علاوه بر اينكه بر يكديگر همافزايي و تعامل پيش برنده دارند موجب ميشود كه سازمانهاي بيمهاي بتوانند ضمن ارائه خدمات بهتر به بيمهشدگان پايداري و ارتقاي تعهدات خود را نيز داشته باشند كه شكلگيري سازمان تأمين اجتماعي در ايران نيز از اين امر مستثني نبوده و گسترش سازمان تأمين اجتماعي در ايران قرين با تأسيس بانك رفاه كارگران و همچنين ساخت و ساز درمانگاه و بيمارستان در كنار شعب تأمين اجتماعي در اين راستا بوده است.
در اين ميان، اهميت ارائه خدمات درماني تا آنجا بوده است كه از لحظه اشتغال نيروي كار سازمان تأمين اجتماعي مكلف به ارائه درمان به آنها بوده و اين تعهدات در مقابل بيمهشدگان تا جايي اهميت پيدا ميكند كه مطابق ماده 36 قانون تأمين اجتماعي به صراحت تأكيد شده است كه تأخير كارفرما در پرداخت حق بيمه يا عدم پرداخت آن رافع مسئوليت و تعهدات سازمان در مقابل بيمهشده نخواهد بود.
نكتهاي را كه بايد به آن اضافه كنم به خاطر جايگاه و اهميت درمان و به خاطر جلوگيري از دستاندازي به اين حوزه و عدم تخصیص بودجه كافي به حوزه درمان در ماده 29 قانون تأمين اجتماعي به صراحت بيان شده كه 9 درصد از مأخذ محاسبه حق بيمه مذكور در ماده 28 اين قانون براي تأمين هزينههاي ناشي از موارد مذكور در بندهاي الف و ب ماده 3 اين قانون كه عبارتند از حوادث و بيماريها و بارداري است، به اين امر اختصاص داده شود.
اين توضيحات خود نشاندهنده جايگاه ويژه درمان در سازمان تأمين اجتماعي است. ممكن است درباره روند ارائه درمان در اين سازمان و فراز و فرودهايي كه داشته است، نيز نظر خود را اعلام كنيد.
همانطوري كه در سؤال قبلي عرض شد، ارائه درمان جزو لاينفك وظايف سازمان تأمين اجتماعي و در واقع ويترين اين سازمان براي جذب و نگهداري و رضايتمندي بيمهشدگان است و به دليل همين پيوستگي با تأسيس و گسترش شعب تأمين اجتماعي درمانگاهها و بيمارستانها ملكي اين سازمان نيز ساخته ميشد و اغلب شعب و درمانگاهها در كنار هم قرار گرفتن و ارائه درمان توسط اين سازمان تا سال 1354 رأساً انجام ميشد تا اينكه در سال 1354 با شكلگيري وزارت رفاه اجتماعي تمام مراكز درماني وزارتخانهها و اكثر دستگاههاي دولتي و از جمله سازمان تأمين اجتماعي منتزع و به اين وزارتخانه ملحق شد.
به علت عدم واقعبيني و شكلگيري ساختارهاي لازم پس از چند حركت نمايشي، وزارت رفاه اجتماعي منحل و با شكلگيري وزارت بهداري و بهزيستي عملاً ارائه درمان بيمهشدگان به اين وزارتخانه محول شد و سازمان تأمين اجتماعي موظف شد سهم نه بيست و هفتم (سهم درمان) را به وزارت بهداري و بهزيستي تحويل دهد و در قبال صدور دفترچه براي ذينفعان اين وزارتخانه موظف به ارائه درمان به كارگران باشد و اين روند تا سال 1368 همچنان ادامه داشت.
چه دغدغه و رهيافتهايي بوجود آمده بود كه دولت موظف به ارائه لايحهاي براي ارائه خدمت درماني مجدداً از سوي سازمان تأمين اجتماعي شد.
8 سال دفاع مقدس و درگير بودن تمام بيمارستانها و كادر پزشكي و اولويت داشتن مسائل جنگ اين فرصت را فراهم نميكرد كه كارگران نارضايتي خود را از ارائه درمان توسط وزارت بهداري و بهزيستي بروز بدهند. بيمهشدگان به دلايل ذيل انتظار مضاعفي در بهبود و ارائه خدمات درماني داشته؛ چرا اينكه اولاً يك سوم از حقوق خود را جهت دريافت خدمات بيمهاي حتي قبل از دريافت حقوق به سازمان تأمين اجتماعي پرداخت ميكردند. ثانياً به عنوان يك شهروند حق داشته و دارند از سرويسهاي درماني و سهمي كه دولت در بودجه به وزارت بهداري و بهزيستي بابت درمان مردم پرداخت ميكرد، برخوردار شوند و اين در حالي بود كه در برخورداري و سرويسگيري از مراكز درماني دولتي هيچ اولويتي براي آنان قائل نبودند. به ويژه اخبار گوناگوني نيز منتشر ميشد كه وزارت بهداري و بهزيستي وقت، حق بيمههاي دريافتي بابت درمان بيمهشدگان از سازمان تأمين اجتماعي را در محلهايي هزينه ميكرد كه هيچ ربط و منافعي براي كارگران نداشت؛ مثل خريد ماشين، ساختمانسازي و يا هزينههاي بهداشت محيط، در نهايت نارضايتي كارگران و مستمريبگيران از ارائه درمان به مجلس شوراي اسلامي كشيده شد و رئيس وقت كميسيون كار و امور اجتماعي مجلس با طرح سؤال از وزير بهداري و بهزيستي خواستار ارائه صورتهاي مالي درباره نحوه حق بيمههاي دريافتي از سازمان تأمين اجتماعي و همچنين هزينههاي اختصاصي درمان كارگران شد كه وزير مربوطه قادر به ارائه گزارش مالي نشد و عملاً بر ادعاي كارگران مبني بر هزينه شدن حق بيمههاي درماني در غير جاي خود صحه گذاشت كه پيگيري تشكلهاي كارگري وقت و واقعنگري زندهياد مرحوم دكتر غرضي، مديرعامل وقت سازمان تأمين اجتماعي و پيگيريهاي مجلس شوراي اسلامي بهرغم ميل وزارتخانه بهداري و بهزيستي، دولت لايحهاي را تحت عنوان قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بندهاي «الف» و «ب» ماده 3 قانون اجتماعي كه در واقع بازگشت ارائه درمان مجدداً به دامن خود سازمان تأمين اجتماعي بود، به مجلس شوراي اسلامي ارائه كرد.
مهمترين ويژگي قانون الزام كه منجر به بازگشت ارائه مستقيم درمان به سازمان تأمين اجتماعي شد، تشريح كنيد.
قبل از اينكه به قانون الزام بپردازم همانطوري كه در سؤالات پيشين عرض كردم ارائه درمان جزو لاينفك وظايف سازمان تأمين اجتماعي است، به طوري كه يك فصل از قانون تأمين اجتماعي مشتمل بر 16 ماده به حوادث و بيماريها و … اختصاص داده شده است و در ماده 54 اين قانون چنين آمده است: «بيمه شدگان و افراد خانواده آنها از زماني كه مشمول مقررات اين قانون قرار ميگيرند، در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث يا ابتلا به بيماري ميتوانند از خدمات پزشكي استفاده كنند. خدمات پزشكي كه به عهده سازمان تأمين اجتماعي است شامل كليه اقدامات درماني سرپايي، بيمارستاني، تحويل داروهاي لازم و انجام آزمايشات تشخيص طبي است.»
ملاحظه ميكنيد كه اساس ارائه درمان در سازمان تأمين اجتماعي كاملاً رايگان است و قانون الزام نيز دقيقاً بر اين اساس و چارچوب تنظيم شده، لذا قانون الزام در آبانماه سال 1368 در قالب يك ماده واحده و دو تبصره به تصويب مجلس شوراي اسلامي رسيد. در اين قانون سازمان تأمين اجتماعي موظف به كليه تعهدات درماني خود از طريق بخشهاي دولتي و درصورت نياز از بخش خصوصي با رعايت تعرفههاي رسمي شده است و در بند الف اين ماده واحده به صراحت آمده است؛ كل هزينه واحدهاي درماني و بيمارستاني تحت مالكيت سازمان به عهده سازمان تأمين اجتماعي بوده و سازمان مزبور مكلف است بودجه هر سال آن را از محل سهم درمان (9درصد) از مأخذ محاسبه حق بيمه مذكور در ماده 29 قانون تأمين اجتماعي پيشبيني و در بودجه خود منظور كند.
ملاحظه ميشود كه قانونگذار به صراحت اعلام ميكند كل هزينههاي واحدهاي درماني و بيمارستاني تحت مالكيت سازمان به عهده سازمان تأمين اجتماعي بوده و قانونگذار آگاهانه براي پذيرش بيمهشدگان و مستمريبگيران هيچ سهم و فرانشيزي را اختصاص نداده است.
همچنين در آييننامه اجرايي قانون الزام كه در ارديبهشت ماه سال 1369 به تصويب هيأت وزيران رسيده است در بند الف ماده 10 اين آييننامه روش درمان مستقيم را استفاده از كمك امكانات درماني تحت مالكيت و استيجاري سازمان و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و همچنين مراكز بهداشتي درماني و بيمارستاني وزارتخانهها، سازمانها، نهادها و ارگانهاي دولتي طرف قرارداد، دانسته است و بلافاصله در تبصره 1 همين ماده (ماده 10) به صراحت اعلام ميدارد؛ بيماران مشمول تأمين اجتماعي كه از امكانات روش درمان مستقيم استفاده ميكنند و همچنين مشموليني كه با معرفي سازمان طبق ضوابط مقرره به بخش خصوصي طرف قرارداد مراجعه ميكنند از پرداخت هرگونه هزينه درماني معاف خواهند بود. حتي در اين آييننامه به اين مسئله نيز تأكيد شده است كه براساس ماده 12 آييننامه قانون الزام كليه واحدهاي درماني وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مكلفند بيماران مشمول تأمين اجتماعي را بدون دريافت وجهي پذيرفته و هزينههاي انجام شده را براساس تعرفههاي رسمي خود با ارائه اسناد و مدارك ثبته از سازمان تأمين اجتماعي دريافت دارند. بنابراين، دريافت هر وجهي از بيمهشدگان چه در مراجعه به مراكز درماني ملكي تأمين اجتماعي و چه مراكز دولتي مغاير با قانون است و مصوبات سازمان تأمين اجتماعي و يا هيأت امناي آن فاقد وجاهت قانوني است و مغايرت كامل با روح قانون تأمين اجتماعي و همچنين قانون الزام دارد. البته در مقاطعي در گذشته مقرر شده درباره برقراري فرانشيز در درمان مستقيم تصميماتي اتخاذ شود كه به دليل مغايرت با قانون و همچنين واكنش هوشمندانه و قانوني جامعه كارگري و بازنشستگان اين تصميم به منصه عمل و حتي طي شدن فرايند قانوني كردن آن نيز نرسيد و درواقع در همان قدمهاي اوليه تصميمگيري متوقف شد. بنابراين، به جاست كه سازمان تأمين اجتماعي ضمن صرفنظر كردن از دريافت فرانشيز در مراجعه به مراكز درماني ملكي براساس نص صريح قانون متعهد به پرداخت هزينههاي كامل بيمهشدگان به هنگام مراجعه به مراكز درماني دولتي هم باشد.
گفته ميشود هزينههاي درمان در روش مستقيم تقريباً 2.6 تا 3 برابر هزينههاي درمان در روش غيرمستقيم است. شايد بالا بودن اين هزينهها و كسري آشكار بودجه تأمين اجتماعي اين سازمان را وادار به اخذ فرانشيز و در واقع تأمين بخشي از هزينههاي درماني بيمهشدگان و مستمريبگيران كرده است. نظر شما در اين مورد چيست؟
برابر آخرين گزارشي كه مديرعامل سازمان تأمين اجتماعي به منظور اصلاح و بازنگري ساختار فعاليتي سازمان تأمين اجتماعي به رئيس جمهور داده است، اعلام داشته است در حوزه درمان اين سازمان با حدود 330 بيمارستان، ديكلينيك و درمانگاه در روش درمان مستقيم ارائه خدمت ميكند و اين درحالي است كه در بسياري از نقاط صنعتي و كارگري كشور هنوز نياز به ايجاد مراكز درماني ملكي است. اما نكته قابل توجهي كه از ديرباز اين سازمان را رنج ميداده و در دوران جناب آقاي خاتمي اين مسئله آسيبشناسي شد كه نه تنها سازمان تأمين اجتماعي از رويكردهاي سياسي بيمارستانسازي براي تأمين نظرات نمايندگان مجلس و وظايف حاكميتي دولت رهايي يافت، بلكه بسياري از بيمارستانهايي كه به علت رويكردهاي سياسي و بدون توجه به نيازهاي بيمهشدگان ساخته شده بود، به دولت فروخته شد و اين سازمان از بار هزينههاي بيحاصل به سرمايههاي بيمهشدگان رهايي يافت، اما متأسفانه با تغيير دولت، رها شدن و بيسرپرستي وزارت رفاه و تغييرات پيدرپي در مديريت عالي سازمان مجدداً مقوله گسترش نابجاي مراكز درماني در دستور كار قرار گرفت كه براي مثال، ساخت بيمارستان فوق تخصصي در قم با هزينههاي چند 10 ميليارد ريالي در حالي كه قم كمترين فاصله را با تهران دارا بوده و از همه مهمتر ضريب اشغال تخت در اين شهر حدود 65 درصد و صدها تخت بيمارستاني به علت عدم تجهيز همچنان بلااستفاده مانده است، از اين نمونه است.
در كنار اين ساخت و سازهاي غيرضروري بايد به هزينهتراشيهاي ديگري نيز اشاره داشت. به طور مثال؛ در دو سال گذشته يكي از معاونين وزارت رفاه و تأمين اجتماعي طرحي را تحت عنوان «پزشكان معين» با ظاهري به منظور فراهم كردن آسايش و رفاه بيمهشدگان در بكارگيري پزشكان عمومي به سازمان تأمين اجتماعي تحميل كرد و بهرغم اينكه بدنه كارشناسي سازمان تأمين اجتماعي اين طرح را جزو اتلاف منابع درماني سازمان نميدانست، ولي با فشار مديريت عالي سازمان اين طرح عملياتي و متأسفانه با تحميل چندين ميليارد تومان هزينه و پر كردن جيب پزشكان عمومي و نارضايتي بيمهشدگان اخيراً دستور توقف آن صادر شده است.
نكته مهم و اساسي ديگري كه تقريباً در سازمان تأمين اجتماعي براساس شاخصهاي اعلام شده بهرهوري به بوته فراموشي سپرده شده توجه به بهبود بهرهوري و كارآمد كردن مراكز درماني براساس اصول علمي و مديريتي است. تجربيات پيشين اين سازمان نشان ميدهد هر جا كه مديران شايسته و باصلاحيت حضور داشتهاند ضمن حفظ رضايتمندي بيمهشدگان، سرويسهاي مناسب همراه با صرفه و صلاح ارائه شده است كه البته در اين راستا نبايد بعضي از كاستيها و عدم همكاريهاي وزارتخانههاي ذيربط ديگر را ناديده انگاشت. به هر حال، بايد مديريت سازمان تأمين اجتماعي به سمت كارآمد كردن خود حركت كند نه به بهانه كسري بودجه هزينههاي درمان را به عهده بيمهشدگان و مستمريبگيران بيندازد كه در مقايسه با ساير طبقات با سختي و آبرومندانه روزگار را ميگذرانند.
بنابر آنچه كه اعلام كرديد ارائه درمان مستقيم نيازي جدي براي بيمهشدگان و مستمريبگيران است و تداوم آن اجتنابناپذير است. پس بايد چه مكانيسمي را اجرا كرد تا هزينههاي درمان به بيمهشدگان و مستمريبگيران تحميل نشود؟
براساس يك ضرورت اجتماعي و تاريخي ارائه خدمات درماني مناسب به بيمهشدگان يكي از وظايف اساسي و كليدي تأمين اجتماعي است كه به دو روش مستقيم و غيرمستقيم ارائه ميشود. تجربههاي پيشين نشان داد كه اگر ارائه خدمات درماني در انحصار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي باشد آن كيفيت و كميت مورد انتظار و در شأن جامعه كارگري را ندارد و در واقع يك انحصار مجدد شكل ميگيرد. بنابراين، براساس چنين رويكردي، خود سازمان تأمين اجتماعي نيز بايد در چارچوب راهبردهاي صحيح و منطقي كه ناشي از طرح آن در مجامع علمي، كارگري و كارفرمايي باشد به توليد درمان بپردازد كه علاوه بر اينكه جلوي انحصار را بگيرد با رقابت بتواند خدمات بهتري را ارائه كند، به ويژه آنكه از ديرباز تاكنون كارگران بالاترين پرداختي را بابت درمان در مقايسه با ساير طبقات اجتماعي دارند و از همه مهمتر يكي از رسالتهاي سازمان تأمين اجتماعي بسترسازي براي توسعه و در واقع انسان سالم است و حوادث و بيماري و هزينههاي بالاي آن به هيچ عنوان موجب منحرف شدن سرمايههاي اجتماعي از مسير توسعه نشود و شايد همين دغدغه جدي وجود داشته كه در برنامه چهارم توسعه و هم در سياستهاي كلي ابلاغي براي تدوين برنامه پنجم مقام معظم رهبري بر اين مسئله تأكيد داشتهاند كه بايد سهم بيماران در هزينههاي درماني به كمتر از 30 درصد كاهش يابد. بعضي از محافل كارشناسي سهم بيماران را در تأمين هزينههاي درماني بين 60 تا 65 درصد ميدانند. بنابراين، از منظر ديدگاههاي مقام محترم رهبري و برنامههاي توسعه و اصول بنيادين حاكم بر قوانين تأمين اجتماعي هرگونه باري اضافی به بيمهشدگان در مورد هزينههاي درماني تحمیل شود، مغايرت صريح با اصول و مباني بر شمرده دارد. بنابراين وزارت رفاه و تأمين اجتماعي به جاي اينكه خواسته باشد هزينههاي درماني را به بيمهشدگان و مستريبگيران تحميل كند كه اولاً بالاترين نرح حق بيمه را در مقايسه با بسياري از كشورهاجهان پرداخت ميكنند. ثانياً به لحاظ معيشتي بسياري از نيروهاي مولد و مستمريبگيران دريافتيهايشان بسيار پايينتر از خط فقر است. دولت بايد به اين امر مهم توجه داشته باشد كه ارائه درمان بر تمامی اقشار جامعه يك وظيفه حاكميتي است و بايد بسيار خرسند باشند كه تاكنون هزينههاي درماني بيمهشدگان بار دولت نشده است.
از سوي ديگر، اين انتظار ميرود دولتي كه با شعار عدالت و مهرورزي بر سر كار آمده به وظايف قانوني خود از جمله پرداخت ديون خود به سازمان تأمين اجتماعي اقدام كند. متأسفانه در دولتهاي نهم و دهم اين حجم بدهي در مقايسه با دولت جناب آقاي خاتمي بيش از 3 برابر شده است و در اوج درآمدهاي نفتي شايسته بود اين پرداخت بدهي را به سازمان تأمين اجتماعي به حداكثر ميرسيد و اين وزارتخانه از طرحهاي فانتزي مثل واريزي مبلغ يك ميليون تومان به حساب هر بچه متولد شده پرهيز كند؛ چرا كه بايد پذيرفت كه بسياري از پدران و مادران اين فرزندان تازه متولد شده مشمول تأمين اجتماعي هستند كه اگر اين وزارتخانه به وظايف قانوني خود درست عمل كند، زمينه رفاه و آسايش فرزندان آنها نيز فراهم ميشود.
نكته اساسي ديگري كه ميتواند موجب بهبود امور درآمدي و به تبع آن انجام هزينههاي صحيح در اين سازمان باشد، بازگشت به قانون و اجراي صحيح ماده 17 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي، بايد شركاي اجتماعي دولت يعني كارگران و كارفرمايان در نظام تصميمسازي و تصميمگيري اين سازمان نقش داشته باشند. اعضاي هيأت مديره و مديرعامل آن مطابق اين قانون نيز برگزيده شود و تخصص لازم را داشته باشند. اعضاي هيأت مديره برگزيده شده براي سازمان تأمين اجتماعي بايد موظف و بدون شغل اجرايي در اين سازمان فعاليت كنند. اين در حالي است كه اين اعضا هماكنون در سمتها و مسئوليتهاي مختلف اجرايي در وزارت راه و … فعاليت دارند و عملاً هيچگونه حضور و نظارتي بر كاركردهاي مديرعامل در اين سازمان وجود ندارد و متأسفانه نظارت و حضور شركاي اجتماعي كه بالاترين نرخ حق بيمه را پرداخت ميكنند نيز به حداقل غيرمفيد مبدل شده است و از همه مهمتر طي سالهاي گذشته صدها مدير و كارشناس ارشد اين سازمان به دلايل مختلف سازمان تأمين اجتماعي را رها كردند و اين سازمان در حال حاضر به شدت از فقدان مديران باتجربه و كارشناس رنج ميبرد.














تامين اجتماعي از وقتي رفته زير نظر دولت از پس كارمنداي خودش هم بر نمي آيد چه برسد به بيمه شدگان